卢恒章等17位代表:

你们提出的“关于调整医保政策的建议”，已交由我局办理，经研究，现答复如下：

为加强富源县基本医本保险基金管理，合理控制基本医疗保险住院医疗费用支出，保障参保人员基本医疗保险待遇落实，确保基本医疗保险统筹基金的安全运行，富源县医疗保障局根据《云南省人力资源和社会保障厅 云南省财政厅 云南省卫生厅关于转发人力资源和社会保障部 财政部 卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见的通知》（云人社发〔2013〕47号) 、《曲靖市人力资源和社会保障局 曲靖市财政局关于开展基本医疗保险医疗费用总额预付结算管理实施方案的通知》（曲人社[2017]217号）、《曲靖市医疗保险管理局关于印发<曲靖市2018年度基本医疗保险付费总额控制办法>的通知（曲医保[2018]13号）和2018年5月15日曲靖市医疗保险管理局印发的《曲靖市医疗保险管理局关于2018年城乡居民医保住院医疗费用付费总额控制及住院人（次）均医疗费用控制的意见》等文件精神，结合富源实际，制定了《富源县医疗保障局 富源县财政局关于富源县基本医疗保险住院医疗费用实行总额预付管理的通知》（富医保〔2019〕10号）文件。

一、方案的基本原则

实行总额控制管理。总额控制是支付制度改革的有效方式，通过实施住院统筹基金总额控制，引导医疗机构加强自我管理规范医疗行为，有效控制住院医疗费用的过快增长，提高医疗保险基金使用效益，提高医疗保险基金使用效益，提升参保人员受益水平保障医保基金安全。

二、实施范围

全县与富源县医疗保险管理局签订基本医疗保险服务协议的医疗机构。

三、总额控制指标的确定

本方案中涉及的总额控制数和次均费用，均指基本医疗保险统筹基金支出。

科学测算：富源县医疗保障局根据当年基本医疗保险基金预算收入总量，在预留职工医保个人账户支出、职工特殊病慢性病门诊支出、居民大病保险费、居民普通门诊特殊病慢性病门诊支出，职工（居民）异地住院费用、零星报账费用、风险调剂金、和医保政策调整等因素所预留一定金额的费用外，其余作为本年度基本医疗保险协议医院基金支出总额控制总指标。

根据协议医疗机构上年度的总额控制指标执行情况、近两年实际发生的住院统筹费用和住院人次（含特殊原因到医保中心零星报销费用及人次）等因素，科学测算各协议医疗机构的统筹费用总额控制数和次均费用控制数。

四、指标确定

（一）总额预付指标确定。根据《富源县医疗保障局关于下达富源县基本医疗保险住院医疗费用总额控制指标的通知》（富医保〔2019〕9号）确定的年度总额控制指标的85%作为各协议管理公立医疗机构的年度总额预付指标，即：总额预付指标=总额控制指标×85%。

（二）月拨付指标的确定。将总额预付指标平均分配到12个月作为每月拨付指标，即：月拨付指标=总额预付指标÷12。

五、预拨方式

实施范围内的14家协议管理公立医疗机构，每月5号前向富源县医疗保障局提交《拨款申请表》；富源县医疗保障局于每月10号前将月预付基金拨付协议管理公立医疗机构；每月15号前各协议管理公立医疗机构须将《医保拨款收据》送富源县医疗保障局。

六、年度清算

年度结束后，由县医疗保障局、县财政局组织对14家协议管理公立医疗机构基本医疗保险住院医疗费用进行年度清算。

（一）基本医疗保险住院医疗费用小于年度总额控制指标的，按实际发生的结算费用给予支付。

（二）基本医疗保险住院医疗费用大于于年度总额控制指标的，按《富源县医疗保障局关于印发〈富源县2019年基本医疗保险住院医疗费用总额控制管理实施方案〉的通知》（富医保〔2019〕8号）规定考核结果和超支分担机制进行分担。

今年因为疫情的影响，2020年的医疗费用控制考核工作尚未进行，到目前医疗保险费用实行的是2019年的方案。

感谢您对医保工作的关心与支持！

承办人及电话：陈泽坤，0874—4615228

督办人：方岚

富源县医疗保障局

2020年5月29日