2023年，县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导和相关部门及社会各界的关心支持下，在市医保局的关心指导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党中央、国务院、省、市、县委、县政府的决策部署，以人民健康为中心，围绕“看牢靠、用精准”人民群众的“看病钱、救命钱”，狠抓落实，持续深化医保综合改革，优化医疗保障协同治理体系，促进医疗保障与医疗服务体系良性互动，全力稳“收”、守“支”、强“管”、优“服务”，人民群众的健康福祉获得更坚实的支撑。现报告如下：

一、履职尽责，医保民生工程措施有力

（一）综合施策，全力推进医保参保提质扩面。强化医保政策宣传，提高参保人员医保政策知晓率，促进医疗保障政策全覆盖。2023年，富源全县常住人口数为672229人，实现基本医疗保险参保715444人（其中：城镇职工：35265人，城乡居民680179人），参保率达到106.43%。标识低收入人口参保131015人，参保标识率100%，缴费率100%。

（二）切实保障医保待遇。完善落实基本医保、大病保险、医疗救助等三重待遇保障机制，切实保障参保群众切身利益。2023年城镇职工医保报销84.11万人次、基金支出21680.50万元；城乡居民医保报销162.27万人次、基本医疗保险支出60784.14万元。

（三）医保脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接。一是加大重点人群信息管理。完善未纳入监测对象脱贫人口、“三类监测”对象、特困人员、低保对象等农村低收入人口台账，对新增和清退重点人群进行参保状态核查、系统标识等更新维护，确保按标准执行政策。二是加强大额费用监测预警。建立防范化解因病返贫致贫长效机制，持续开展定期监测，坚决守牢因病规模性返贫底线，2023年，全县农村低收入人口报销后个人自付费用大于8050元以上的人员共269人；普通居民报销后个人自付费用大于10000元以上的人员共有3814人，相关名册按月推送给乡村振兴部门进行排查监测。三是巩固乡村振兴工作成效。开展全县医疗保障成效集中排查，强化衔接政策宣传，落实分类参保资助，优化医保公共服务。实现重点人群基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度全覆盖。2023年全县低收入人口城乡居民医保报销35.18万人次、基本医疗保险支出17529.45万元，大病险支出5382.91万元，医疗救助补助支出5245.72万元。

（四）医疗保障综合改革稳步推进。常态化制度化开展药品和医用耗材集中带量采购，加大招采频次和力度，国家和省级累计集采药品达562种，市级集采药品达137种、医用耗材达9类300种。实施核酸检测价格调整1次。医疗服务项目价格调整调查1次。4家医院、5家零售药店持续做好药品“双通道”保障。完成2022年DRG付费清算，组织4期县级、2期市级DRG付费培训，全县16家医疗机构纳入DRG付费改革。完成2022年打包资金考核清算，制定出台2023年打包付费考核方案。富源县人民医院已申请开通日间手术定点。

（五）全力提升基金监管能力。一是落实日常监管检查。对全县所有定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准情况进行全覆盖审核和检查，对医保基金使用异常的医院或科室数据进行分析和监控，及时进行预警和提醒。2023年全覆盖稽核检查医药机构364家（其中：住院医疗机构21家、零售药店179家、诊所12家、村卫生室152家），日常检查覆盖率100%；共处理定点医药机构277家，追回违规基金546万元。二是开展专项治理。按照上级要求，组织实施2022年市级飞行检查发现问题整改情况“回头看”，开展存量问题“清零行动”；开展死亡后发生费用人员和城乡居民大病保险专项检查，实施“体检式”住院和集采药品耗材使用专项整治等行动。三是加强智能监管。充分利用信息化手段提升医保基金管理效率和业务经办操作技能，推动全县定点医疗机构应用医保智能监管子系统。探索定点医疗机构“驻点”监管模式，选派2名干部到医共体牵头单位（县人民医院）驻点。确保医保监管由事后监管转变为事前提醒、事中预警。

（六）加强政策宣传。一是深化主题宣传。积极开展医保基金监管集中宣传月活动，发放宣传画2400余张、医保知识宣传折页2万余份，开展打击欺诈骗保宣传暨义务诊疗3次，现场解答群众咨询500余人次。二是开展多样化宣传。组织人员深入乡镇、社区基层医疗机构开展“医保进病房”宣传服务活动，督促医疗机构落实医保政策，让群众知晓医保政策，打通医保政策落地“最后一公里”。2023年，印发宣传折页12万份、制作宣传条幅660个、组织开展宣传活动10余场次、召开专场培训16场次(其中：培训医疗机构14场次，培训基层干部2场次)、制作宣传音频1份，通过官网、微信公众号等渠道宣传医保民生信息20余篇。

（七）统筹推进其他工作。统筹做好法治政府、挂钩帮扶、民族团结、扫黑除恶、信访、政务（公开）、统战、双拥、工会、共青团等各项工作。

二、深化全面从严治党，持续抓好作风建设和廉政建设

开展以习近平新时代中国特色社会主义思想、爱国主义、民主团结为内容的党组理论学习中心组集中学习；开展“学习贯彻二十大精神”专题会、“三会一课”及主题党日、党史主题宣讲、主题教育等多种形式的学习教育活动；积极开展“万名党员进党校”活动，用党的创新理论教育全体党员，锤炼了党性修养。积极创建“党旗在心中·医保在身边”党建品牌，建立以党建统领问题管控体系，形成问题发现靠党建、问题解决看党建的工作格局。以压实党风廉政建设责任制为抓手，持续推进“清廉医保”建设，以窗口服务标准化、规范化建设为导向，持续开展作风效能革命和“比武大练兵”，努力锤炼“担当、务实、高效、清廉”的医保铁军。

三、提升经办服务质效，守好群众身体健康

加强医疗保障经办管理体系建设，推动医保经办服务向银行、基层、医药机构延伸拓展。以群众的诉求为出发点，扎实做好医保民生工程，着力推进“三医联动”改革，全力开展打击欺诈骗保行动，更好保障人民群众就医需求。持续规范窗口服务，优化提高窗口服务质量，展现医保良好服务形象。深入推进“放管服”改革，及时规范、优化窗口办理事项，改进服务流程，提高服务效率。切实增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

四、办事公开，促进权力阳光透明运行

严格落实《曲靖市医疗保障制度筹资及待遇政策实施细则(2022年版)》政策文件，修订完善《富源县医疗保障经办政务服务事项清单》、《富源县基本医疗保险经办服务指南》。推行政务公开，通过党务政务公开栏、服务大厅窗口、“互联网+政务服务”平台、县政府门户网站、富源M等平台公开单位职能、办公电话、医保政策、医疗保险报销申报条件、材料清单、办事流程、办结时限、医疗保险报销等内容。

五、优化经办服务模式，稳步推进医保信息化建设

全面运用全省“智慧医保系统”。加大医保电子凭证激活推广工作，全县医保电子凭证激活64.03万人，激活率90.82%。全县364家协议医药机构开通医保电子凭证运用功能，应用率达99.72%。富源县人民医院、富源县中医医院两家医疗机构正式启用医保综合服务终端设备（医保刷脸设备）2台。经办窗口现场即时办理外，参保群众可通过POS机刷卡、云南省电子税务局微信公众号、“一部手机办事通”等方式参保缴费，通过“云南医保”微信小程序办理参保登记、停保、跨省异地就医备案（也可通过服务电话（0874—4617990）或国家医保APP开通），单位经办人员可在“医保公共服务网厅”办理人员变更等；省内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算，通过调整优化医保政务服务事项清单，医保政务服务41项，线上可办事项达29项，线上可办事项率70.73%。

富源县医疗保障局

2024年1月10日