赵丽、杨志雄代表：

你们提出的《关于优化新型农村合作医疗制度的建议》（第37号）已交我局办理，我局及时召开班子会及科室负责人会议进行安排部署，现将办理情况答复如下：

一、关于报销比例

根据《富源县医疗保障局 富源县财政局关于转发<曲靖市医疗保障局 曲靖市财政局关于印发曲靖市医疗保障制度筹资及待遇政策实施细则（2022年版）的通知>》（富医保[2022]42号）文件，从2022年7月1日起，相关报销比例调整为：

（一）门诊待遇支付政策

1.普通门诊：政策范围内费用，县域内实行零差率销售的二级以下定点医疗机构门诊统筹支付比例为50%，县域内实行零差率销售的二级及二级以上定点医疗机构为25%，统筹基金年度最高支付限额为400元。落实高血压、糖尿病门诊用药保障，政策范围内用药费用支付比例为50%，年度最高支付限额与普通门诊合并累计计算，每人每年500元。

2.门诊急诊抢救：按照住院待遇标准报销。

3.门诊慢特病：门诊特殊病起付线与住院起付线分别计算。

门诊特殊病医疗费用视同住院医疗费用报销。慢性肾功能衰竭（尿毒症）、重性精神病2个病种不设起付线，政策范围内统筹基金支付比例90%，其他病种起付线标准1200元，政策范围内统筹基金支付比例70%。

门诊慢性病病种每人每年统筹基金支付限额2000元（精神病3000元），统筹基金支付60%，个人自付40%。

4.协议期内国家谈判药品门诊保障：符合条件的协议期内国家医保谈判药品费用，扣除先行自付费用后的政策范围内费用，每种谈判药每年须支付一次且只支付一次起付标准1200元，并与住院起付线分别计算。统筹基金支付比例为70%，最高支付限额与住院最高支付限额合并计算。

（二）普通住院待遇支付政策

统筹区内三级县级医疗机构参照二级医疗机构的标准确定起付标准和支付比例。在一个自然年度内，参保人员发生的符合医保政策范围内的住院医疗费按以下规定结算：

1.起付标准

（1）居民医保起付标准

参保人员在统筹区内定点医疗机构住院：一级医疗机构第一次住院起付标准100元，第二次100元；二级医疗机构第一次住院起付标准400元，第二次200元；三级医疗机构第一次住院起付标准600元，第二次400元。年度内最多自付2次住院起付费用。

参保人员在统筹区外定点医疗机构住院的：一级、二级医疗机构按照统筹区内起付标准执行；三级医疗机构每次住院起付标准为1200元。

（2）大病保险起付标准。在一个自然年度内发生的住院费用，经居民医保支付后，政策范围内费用个人自付累计超过10000元的部分按比例给予进一步保障。

2.支付比例

（1）居民医保支付比例：省内实施基本药物零差率销售的乡（镇、街道）卫生院、社区卫生服务中心基金支付比例为85%,一级定点医疗机构基金支付比例为75%；省内各县（市、区）二级定点医疗机构基金支付比例为70%；省内三级及省外定点医疗机构基金支付比例为60%。

（2）大病保险支付比例：起付标准以上—10万（含10万元）支付60%；10万元—15万元（含15万元）支付70%；15万元以上的支付80%；对低保对象、特困人员和返贫致贫人口，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点。

3.最高支付限额：

（1）基本医疗保险最高支付限额6万元。

（2）大病保险全面取消最高支付限额（封顶线），年度累计报销限额上不封顶。

（三）医疗救助支付政策

1.医疗救助实行属地管理，经当地民政、乡村振兴等部门确定，对以下四类人员分别实施医疗救助：

一类：特困供养人员（含孤儿）；

二类：低保对象、返贫致贫人口；

三类：低保边缘对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口；

四类：因病致贫重病患者、县级以上政府规定的其他特殊困难人员。

2.医疗救助起付标准和支付比例。以统计部门公布的全省上一年度居民人均可支配收入为基数，确定医疗救助起付标准，对一类、二类人员取消起付标准，一类人员按100%、二类人员按70％的比例救助；三类人员按照基数10％确定起村标准，按60％的比例救助；四类人员按照基数25％确定起付标准，按50％的比例救助。一个自然年度内医疗救助起付标准累计计算。

3.医疗救助支付限额。医疗救助支付限额按照不低于统筹地区城乡居民人均可支配收入的原则确定。一类人员支付限额为10万元；二类人员支付限额为3万元；三类人员支付限额为2万元；四类人员支付限额为1万元。

4.统一倾斜救助标准。对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障后，医保目录范围内年度个人自付费用超过防止返贫致贫监测线(2022年为7000元）的部分，可以通过医疗救助基金给予倾斜救助，支付比例按所属人员类别医疗救助待遇执行，年度救助限额1.5万元。

二、关于医保缴费标准

（一）城乡居民基本医疗保险制度是国家深化医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉，解决农村患者“看病难、看病贵”及“因病致贫、因病返贫”的一项重大举措。近年来，随着经济社会的不断发展，筹资水平已经远远跟不上经济社会的发展，出现了筹资水平低、统筹层次低、医疗待遇低、保障能力低的现象。为满足群众基本医疗保障需求，国家根据经济社会发展状况，每年都适当提高筹资和补助标准。

根据《曲靖市人民政府办公室关于做好2022年度城乡居民基本医疗保险参保筹资工作的通知》（曲政办函[2022]101号）文件要求，2022年城乡居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年610元。同步提高城乡居民医保个人缴费标准30元，达到每人每年350元，参加城乡居民医保的参保人员，同时享受城乡居民大病保险待遇。

（二）对特殊群众个人缴费进行了补助。

一是建档立卡已脱贫人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费医疗救助资金中按照每人每年135元进行资助，其余部分由个人承担；脱贫不稳定户、突发严重困难户、边缘易致贫户三类监测对象，按照每人每年180元进行资助，其余部分由个人承担。

二是未纳入建档立卡脱贫人口保障范围的特困供养人员（城市“三无”人员、农村五保对象、孤儿）通过医疗救助资金全额资助个人缴费部分；未纳入建档立卡脱贫人口范围的城乡低保对象、丧失劳动能力的一、二级重度残疾人，从医疗救助资金中按照每人120元标准定额资助参保，其余部分由个人承担；纳入农村低保、农村特困供养范围的农村重点优抚对象，按照个人缴费标准实行全额资助参加城乡居民基本医疗保险，其中，从医疗救助资金中定额资助120元，不足部分从优抚对象医疗补助资金中资助230元。

三是对计划生育特殊家庭对象参保个人缴费部分由卫生计生部门全额资助；对农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻的个人缴费部分由卫生计生部门按180元的标准给予助缴，不足部分由个人承担。

四是新生儿自出生之日起90日内应按规定到户籍所在地医保经办机构办理参保缴费，从出生当日起享受医疗保险待遇；出生90日后参保缴费的从缴费次月起享受医疗保险待遇；若父母双方均参加云南省城镇职工或城乡居民医保的，新生儿本人当年只做参保登记、无需缴费，次年起缴费。

（三）鼓励有条件的乡（镇）、街道财政给予少数民族或其他贫困城乡居民个人缴费补助；鼓励集体、单位或者其他经济社会组织对困难城乡居民个人缴费给予资助参保；鼓励用人单位对其职工家属给予缴费补助。

2016年12月全省范围内整合城镇居民医保和农村新农合制度，全省各地统一执行城乡居民基本医疗保险政策，统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。根据富源县的实际情况，现城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，2022年居民医保待遇方面已有很大提高。对特殊人群医保报销政策倾斜，通过“基本医疗保险、大病保险、医疗救助、政策兜底”提高报销比例。每年的筹资标准是由国家及省级层面统一制定，针对特殊人群类别缴费由各级财政补助一部分，个人缴费一部分。我单位多次在全市工作会议、上级领导检查、工作总结上报等向上级主管及有关部门汇报、建议稳定城乡居民医疗保险参保个人缴费标准，根据社会经济的发展适当调整不同级别医疗机构的报销比例，但上级部门答复均为城乡居民医疗保险个人缴费标准每年由国家根据经济社会发展状况确定，个人报销比例根据省、市医保基金运行情况适时再进行调整，要求各级各部门严格按照上级有关部门的文件规定执行。

在此，请你们理解，也请你们继续关注和支持城乡居民基本医疗保险工作，欢迎提出意见、建议和批评。以上答复，如有不满意之处，烦请与我们联系。

承办人：游勇志

督办人：孙帆荣

联系电话：0874—4612338

富源县医疗保障局

2023年5月15日